Wniosek o przyznanie
STYPENDIUM MARSZAŁKA WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO
numer wniosku: (nie wypełniać)

Pełna nazwa wnioskodawcy (Klub Sportowy, Związek Sportowy, Pomorska Federacja Sportu)

Adres wnioskodawcy (00-000, ulica nr, miejscowość)

Dane kontaktowe wnioskodawcy (e-mail:adres, telefon: 123456789)
Dane osobowe kandydata do stypendium
Nazwisko Imiona
PESEL (xxxxxxxxxx)Nr licencji zawodnika

Adres zamieszkania - kod, ulica, miejscowość

Dane kontaktowe (e-mail: xxx@xxx.xx, telefon: xxxxxxxxx)
Dane Szkoły, Uczelni

Nazwa szkoły, uczelni
Dane klubu sportowego

Nazwa klubu sportowego kandydata

Dane kontaktowe (e-mail: xxx@xxx.xx, telefon: xxxxxxxxx)

Uprawiana dyscyplina sportowa.
Kategoria wiekowa na dzień składania wniosku Junior młodszy, Junior, Młodzieżowiec
Sport olimpijski, nieolimpijski
Konkurencja olimpijska, nieolimpijska
Sport objęty programem współzawodnictwa sportowego dzieci i młodzieży
Tak, Nie
Zawodnik objety programem przygotowań do Igrzysk Olimpijskich lub Igrzysk Paraolimpijskich Tak, Nie
Informacje o osiągnięciach sportowych kandydata w roku .../...
Igrzyska Olimpijskie
Lpnazwa imprezydata i miejsce zawodów
xx-xx-xxxx, miejsce
sportkonkurencjazajęte miejscepunkty**
Mistrzostwa Świata
Lpnazwa imprezydata i miejsce zawodów
xx-xx-xxxx, miejsce
sportkonkurencjazajęte miejscepunkty**
Olimpijska*Nieolimpijska*
Mistrzostwa Europy
Lpnazwa imprezydata i miejsce zawodów
xx-xx-xxxx, miejsce
sportkonkurencjazajęte miejscepunkty**
Olimpijska*Nieolimpijska*
Mistrzostwa Polski
Lpnazwa imprezydata i miejsce zawodów
xx-xx-xxxx, miejsce
sportkonkurencjazajęte miejscepunkty**
Olimpijska*Nieolimpijska*

* konkurencja olimpijska lub klasa/konkurencja przygotowawcza do Igrzysk Olimpijskich

** punkty będą przyznawane tylko w przypadku kiedy w danej konkurencji mistrzostw startuje minimum 5 uczestników (zawodników lub zespołów).


UWAGA! Do wniosku należy załączyć komunikat z zawodów (komunikat organizatora) wraz z podaniem adresu strony internetowej
(w przypadku braku komunikatu wyniki nie będą brane pod uwagę)


Klauzula Informacyjna dla kandydata do stypendium:

Zgodnie z art. 13 st. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (dalej: RODO) oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informujemy, iż:
  1. Administratorem danych osobowych kandydata do stypendium jest Zarząd Województwa Pomorskiego, ul. Okopowa 21/27, 80-810 Gdańsk; des@pomorskie.eu lub tel. 58 32 68 850.
  2. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych to iod@pomorskie.eu lub tel. 58 32 68 518.
  3. Przekazane przez wnioskodawcę dane kandydata na stypendystę: nazwisko, imiona, dane kontaktowe (numer telefonu, adres e-mail), adres zamieszkania, numer PESEL, uprawiana dyscyplina sportowa, numer licencji zawodnika, kategoria wiekowa na dzień składania wniosku, dane dotyczące niepełnosprawności, osiągnięcia, dane osobowe opiekuna/opiekunów prawnych tej osoby (nazwisko i imiona) a także (w przypadku przyznania stypendium) nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego, numer rachunku bankowego, data urodzenia, numer NIP (gdy kandydat do stypendium obowiązany jest rozliczać się przy jego użyciu), są przetwarzane są w celu:
    1. weryfikacji wniosków o przyznanie stypendium Marszałka Województwa Pomorskiego na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e RODO (interes publiczny) w związku z:
      1. art. 31 oraz art. 35 ust. 5 i 6 Ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (jednolity tekst: Dz.U. z 2016 r. poz. 176, ze zm.),
      2. art. 18 pkt 20 Ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (jednolity tekst: Dz.U. z 2020 r. poz. 1668); uchwały nr 311/XXIV/20 Sejmiku Województwa Pomorskiego z dnia 28 września 2020 r. w sprawie ustalenia zasad i trybu przyznawania wyróżnień, nagród i stypendiów zawodnikom osiągającym wysokie wyniki sportowe oraz wyróżnień i nagród trenerom i działaczom sportowym (dalej: Uchwały).
    2. archiwizacji na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO (obowiązek prawny).
  4. Dane osobowe Pani/Pana lub dziecka, nad którym Pani/Pan sprawuje opiekę w postaci imienia i nazwiska oraz informacji o wysokości przyznanego stypendium przetwarzane będą w celu publikacji w BIP Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego na podstawie art. 6 ust.1 lit. a RODO (tj. zgodnie z udzieloną zgodą).
  5. Zgodę na przetwarzanie danych osobowych może Pani/Pan cofnąć w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
  6. Odbiorcą danych osobowych kandydata do stypendium oraz danych osobowych opiekuna/opiekunów prawnych tej osoby będą podmioty, którym zlecimy usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych (np. dostawcy usług informatycznych); takie podmioty będą przetwarzać dane na podstawie umowy z nami i tylko zgodnie z naszymi poleceniami.
  7. Dane osobowe kandydata do stypendium będą przechowywane przez 10 lat albo do momentu cofnięcia przez Panią /Pana zgody na przetwarzanie danych osobowych.
  8. Osoba, dla której wnioskowane jest stypendium posiada prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
  9. Wnioskodawca obowiązany jest do podania niezbędnych danych zawartych w formularzu wniosku – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e RODO (interes publiczny) – przy czym konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku o przyznanie stypendium.

Oświadczenie zawodnika lub opiekuna prawnego:

Wyrażam zgodę na zgłoszenie kandydatury mojej lub kandydatury dziecka, nad którym sprawuję opiekę do stypendium sportowego Marszałka Województwa Pomorskiego.


Zapoznałem/am się z Uchwałą Nr 311/XXIV/20 Sejmiku Województwa Pomorskiego z dnia 28 września 2020 r. w sprawie ustalenia zasad i trybu przyznawania wyróżnień, nagród i stypendiów zawodnikom osiągającym wysokie wyniki sportowe oraz wyróżnień i nagród trenerom i działaczom sportowym oraz Regulaminem pracy Kapituły oceniającej wnioski o przyznanie stypendium sportowego oraz wnioski o przyznanie nagród trenerom i działaczom sportowym, będącym załącznikiem nr 1 do uchwały nr 899/189/20 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 13 października 2020 r. w sprawie określenia regulaminu pracy Kapituły oceniającej wnioski o przyznanie stypendium sportowego oraz wnioski o przyznanie nagród trenerom i działaczom sportowym i zawodnikom osiągającym wysokie wyniki sportowe oraz określenia wzorów wniosków i akceptuję ich zapisy.


Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na publikację na stronie internetowej BIP UMWP mojego imienia i nazwiska lub kandydatury dziecka, nad którym sprawuję opiekę oraz informacji o wysokości przyznanego stypendium, zgodnie z Uchwałą nr 311/XXIV/20 Sejmiku Województwa Pomorskiego z dnia 28 września 2020 r. w sprawie ustalenia zasad i trybu przyznawania wyróżnień, nagród i stypendiów zawodnikom osiągającym wysokie wyniki sportowe oraz wyróżnień i nagród trenerom i działaczom sportowym. Konsekwencją niewyrażenia zgody będzie anonimizacja moich danych.
Podanie danych i wyrażenie zgody jest dobrowolne. Mam prawo ich poprawiania oraz prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, przy czym cofnięcie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na jej podstawie przed cofnięciem zgody. Cofnięcia zgody można dokonać pisząc na adres email des@pomorskie.eu.


Klauzula informacyjna dla wnioskodawcy:

Zgodnie z art. 13 st. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (dalej: RODO) oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informujemy, iż:

  1. Administratorem danych osobowych wnioskodawcy jest Zarząd Województwa Pomorskiego, ul. Okopowa 21/27, 80-810 Gdańsk; des@pomorskie.eu lub tel. 58 32 68 850.
  2. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych to iod@pomorskie.eu lub tel. 58 32 68 518.
  3. Przekazane przez wnioskodawcę dane osobowe wnioskodawcy składającego wniosek o przyznanie stypendium: nazwa, adres, dane kontaktowe (numer telefonu, adres e-mail), imiona i nazwiska osoby lub osób reprezentujących, przetwarzane są w celu:
    1. weryfikacji wniosków o przyznanie stypendium Marszałka Województwa Pomorskiego na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e RODO (interes publiczny), w związku z:
      1. art. 31 oraz art. 35 ust. 5 i 6 Ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (jednolity tekst: Dz.U. z 2016 r. poz. 176, ze zm.),
      2. art. 18 pkt 20 Ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (jednolity tekst: Dz.U. z 2020 r. poz. 1668); uchwałą nr 311/XXIV/20 Sejmiku Województwa Pomorskiego z dnia 28 września 2020 r. w sprawie ustalenia zasad i trybu przyznawania wyróżnień, nagród i stypendiów zawodnikom osiągającym wysokie wyniki sportowe oraz wyróżnień i nagród trenerom i działaczom sportowym (dalej: Uchwały).
    2. archiwizacji na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO (obowiązek prawny).
  4. Odbiorcą danych osobowych wnioskodawcy składającego wniosek o stypendium są podmioty, którym zlecimy usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych (np. dostawcy usług informatycznych); takie podmioty będą przetwarzać dane na podstawie umowy z nami i tylko zgodnie z naszymi poleceniami.
  5. Dane osobowe wnioskodawcy składającego wniosek o stypendium będą przechowywane 10 lat albo do momentu cofnięcia przez Państwa zgody na przetwarzanie danych osobowych.
  6. Wnioskodawca składający wniosek o stypendium posiada prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
  7. Wnioskodawca wskazanego wyżej wniosku obowiązany jest do podania niezbędnych danych zawartych w formularzu wniosku – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e RODO (interes publiczny) – przy czym konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku o przyznanie stypendium.



Za prawidłowość danych przedstawionych we wniosku odpowiedzialny jest Wnioskodawca